BAB I
PENDAHULUAN
PENGERTIAN
Sistem endokrin adalah sistem kontrol
kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di
tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak
sebagai “pembawa pesan” dan dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam
tubuh, yang selanjutnya akan menerjemahkan “pesan” tersebut menjadi suatu
tindakan. Sistem endokrin tidak memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar
ludah, kelenjar keringat, dan kelenjar-kelenjar lain dalam saluran
gastrointestin. System endokrin merupakan bagian dari system pengatur tubuh,
pengaturan berbagai fungsi metabolism tubuh. Gangguan system endokrin
Sistem
endokrin, seperti sistem syaraf, memungkinkan bagian-bagian yang terletak jauh
didalam tubuh untuk saling berkomunikasi. Terdapat tiga komponen dalam system
endokrin : kelenjar endokrin yang mengeluarkan zat-zat antara kimiawi ke dalam
aliran darah; zat antara kimiawi itu sendiri yang disebut hormone; dan sel atau
organ sasaran yang berespon terhadap hormone tersebut.
KONSEP
DASAR
v
KELENJAR
ENDOKRIN
§
Kelenjar endokrin adalah organ yang membuat, menyimpan
dan mengeluarkan hormone ke dalam aliran
darah. Terdapat banyak kelenjar endokrin didalam tubuh, mencakup: kelenjar hipofisis
(pituitary), Tiroid, Paratiroid, Adrenal, Pulau-pulau langerhans pancreas,
Ovarium dan testes
§
Kelenjar eksokrin ] (kelenjar
keringat)
§
Kelenjar
Endokrin antara lain :
1. Hipotalamus
Adalah
sebuah organ neuroendokrn kecil yang terletak dibagian otak depan yang disebut
diensefalon. Hipotalamus adalah organ yang berkaitan dengan homeostatis,
mempertahankan lingkungan internal tubuh tetap konstan. Kelenjar ini menerima
informasi dari susunan saraf pusat dan perifer mengenai suhu tubuh, nyeri, rasa
nikmat, makanan, rasa lapar, dan status metabolik.
2. Hipofisis
anterior
Disebut juga adenohipofisis,
terdiri dari jaringan non saraf. Kelenjar ini secara otomatis terpisah dari
hipotalamus, tetapi secara fungsional berhubungan dengannya melalui suplai
darahnya.
3. Hipofisis
posterior
Disebut juga neurohipofisis,
adalah jaringan saraf sejati yang secara embriologis berasal dari
hipotalamus. Terdapat
tiga bagian: eminensia mediana, akar infundibulus, prosesus infundibulus.
v
HORMON
Adalah suatu
perantara kimiawi yang dilepaskan oleh suatu kelenjar endokrin kedalam
sirkulasi. Setelah dilepaskan hormone mengalir dalam darah dan hanya
mempengaruhi sel-sel tubuh yang memiliki reseptor ( tempat pengikatan) spesifik
untuknya. Sel-sel
yang berespon terhadap hormone tertentu disebut sel sasaran untuk hormon
tersebut.
Ø
Fungsi
hormon
§
Reproduksi
§
Pertumbuhan
dan perkembangan
§
Homeostasis
§
Pengaturan
pengadaan energi
Ø
Klasifikasi
hormon
§
Steroid
estrogen, progesteron,
testosteron, cortisol, aldosteron
§
Turunan
asam amino tyrosin
tiroksin, triiodotyronin,
epinefrin dan norepinefrin
§
Protein/peptida
hormon hipofise ant dan post,
insulin, glukagon, PTH dsb
FEEDBACK NEGATIF
§
Kelenjar endokrin secara alami mempunyai tendensi untuk
over sekresi hormonnya
§
Akibatnya, hormon akan banyak diproduksi untuk merangsang
organ target
§
Organ
target akan berfungsi
§
Ketika fungsi sudah terlalu banyak terbentuk untuk
menekan produksi kelenjar endokrin
v
RESEPTOR
Hormon
bergantung pada adanya reseptor
Fungsi
reseptor :
§
Membedakan
hormon dan lainnya
§
Mengatur sinyal hormonal menjadi respon seluler yang
tepat
Lokasi
reseptor pada sel :
§
Membran
sel (hormon protein)
§
Sitoplasma
(hormon steroid)
§
Inti
sel (hormon tiroid)
PENUAAN PADA SISTEM
ENDOKRIN
(DIABETES MELITUS
PADA LANSIA)
v
DEFINISI
·
Diabetes melitus (DM) merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemia (Brunner and Suddarth)
·
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu gangguan metabolic yang
melibatkan berbagai system fisiologis, yang paling kritis adalah melibatkan
metabolisme glukosa (Stanley & Beare)
·
Diabetes melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik
disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah
(Mansjoer, dkk)
v
ETIOLOGI
o Diabetes
Tipe I atau IDDM (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)
Diabetes Tipe I disebut dengan
DM tergantung insulin, dimana terjadi bila seseorang tidak mampu untuk
memproduksi insulin endogen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Tipe DM
ini terutama dialami oleh orang yang lebih muda.
o Diabetes
Tipe II atau NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)
Diabetes
Tipe II disebut dengan DM tidak tergantung insulin, dimana bentuk penyakit ini
paling sering pada lansia karena lebih dekat dihubungkan dengan obesitas
daripada dengan ketidakmampuan untuk memproduksi insulin.
NIDDM merupakan bentuk penyakit
yang paling sering diantara lansia, adalah ancaman serius terhadap kesehatan
karena beberapa alasan, yaitu :
A.
Komplikasi kronis yang dialami dalam hubungannya dengan
fungsi penglihatan, sirkulasi, neurologis, dan perkemihan dapat lebih menambah
beban pada sistem tubuh yang telah mengalami penurunan akibat penuaan.
B.
Sindrom hiperglikemia hiperosmolar nonketotik, suatu
komplikasi diabetes yang dapat mengancam jiwa, meliputi hiperglikemia,
peningkatan osmolalitas serum, dan dehidrasi yang terjadi lebih sering diantara
lansia.
v
MANIFESTASI KLINIK
Banyak tanda
dan gejala awal NIDDM yang mungkin samar-samar dan tidak spesifik, sehingga
lansia mungkin menganggapnya sebagai hal yang tidak penting dan mengabaikan
untuk mencari perawatan. Adanya perubahan status kesehatan yang persisten harus
diselidiki. Peningkatan berkemih (poliuria), rasa haus yang berlebihan
(polidipsia), rasa lapar yang jelas (polifagia), lemas, berat badan turun, dan
kerentanan terhadap infeksi (khususnya jamur) adalah indikator-indikator yang
sering muncul dari penyakit ini pada semua usia dan mungkin terdapat dalam
derajat yang bervariasi pada lansia. Penglihatan kabur, yang diakibatkan dari
efek hiperglikemia pada lensa okular, mungkin tidak dapat dikenali sebagai
gejala diabetes pada lansia.
v
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penyaring
yang dilakukan adalah :
·
Pemeriksaan glukosa darah sewaktu/ gula darah random
(GDS) yang diatas 200 mg/dl (SI: 11,1 mmol/l) pada satu kali pemeriksaan atau
lebih merupakan kriteria diagnostik penyakit diabetes.
·
Pemeriksaan gula darah plasma pada waktu puasa/ gula
darah nuchter (GDP) yang besarnya diatas 140 mg/dl (SI: 7,8 mmol/L. Jika kadar
gula darah puasanya normal, penegakkan diagnosis harus berdasarkan tes
toleransi glukosa.
·
Pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), merupakan
pemeriksaan yang lebih sensitif yang dilakukan dengan pemberian larutan
karbohidrat sederhana, yaitu dengan cara :
1.
Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa
2.
Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak
3.
Pasien puasa semalam selama 10-12 jam
4.
Periksa GDP
5.
Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml,
lalu minum dalam waktu 5 menit
6.
Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban
glukosa
7.
Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok
WHO (1985)
menganjurkan pemeriksaan standar seperti ini, tetapi kita hanya memakai
pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja.
v
KOMPLIKASI
1.
Akut
a)
Koma hipoglikemia
b)
Ketoasidosis
c)
Koma hiperosmolar nonketotik
2.
Kronik
a)
Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh
darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak.
b)
Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil ;
retinopati diabetik, nefropati diabetik.
c)
Neuropati diabetik
d)
Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis,
dan infeksi saluran kemih..
e)
Kaki diabetik
v
PENATALAKSANAAN
1.
Pencegahan Primer
·
Mempertahankan berat badan ideal adalah pertimbangan yang
penting untuk semua lansia, tidak hanya untuk menghilangkan stress pada sendi
dan meningkatkan mobilitas, tetapi juga untuk mengurangi risiko terjadinya
diabetes.
·
Masalah keuangan dapat membatasi kemampuan lansia untuk
membeli makanan bergizi, karena dengan petunjuk konsumen yang sangat baik untuk
membeli dan menyiapkan sejumlah kecil makanan yang tidak mahal telah tersedia
dan terbukti sangat membantu.
·
Pendidikan tentang kebutuhan diet mungkin diperlukan,
karena dapat membantu lansia tentang kandungan makanan yang baik untuk
dikonsumsi, misalnya kandungan rendah lemak dapat mencegah aterosklerosis serta
meningkatkan aktivitas reseptor
·
Latihan fisik juga diperlukan untuk membantu mencegah
diabetes, seperti berjalan atau berenang.
2. Pencegahan Sekunder
·
Penapisan
Deteksi dan intervensi
dini membantu membatasi efek serius dari NIDDM pada lansia, misalnya kadar gula
darah puasa harus diperiksa secara rutin sebagai komponen dari penapisan dan
tes toleransi glukosa oral pada umumnya dianggap lebih sensitif dan merupakan
indikator yang dapat diandalkan.
·
Nutrisi
Mengajarkan kepada lansia tentang membaca label untuk menghindari
asupan natrium dan lemak yang berlebihan, memasukkan sumber-sumber makanan yang
direkomendasikan dalam asupan sehari-hari, memilih sumber-sumber makanan rendah
kolesterol, dan memasukkan serat yang adekuat dalam diet mereka.
·
Olahraga
Untuk
lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung meningkatkan fungsi
fisiologis dengan kadar glukosa darah, meningkatkan stamina dan kesejahteraan
emosional, dan meningkatkan sirkulasi serta dapat menurunkan berat badan.
·
Pengobatan
1.
Agens Oral
Ø
Sulfonilurea adalah kelompok obat yang paling sering
diresepkan dan efektif hanya untuk penanganan NIDDM.
Ø
Glucophage (metformin hidroklorid) adalah obat
antihiperglikemia yang tidak menurunkan kadar glukosa darah, tetapi
meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer dan usus. Glucophage
harus dimakan bersama makanan dan dikontraindikasikan untuk pasien dengan
gangguan ginjal.
2. Insulin
Tujuan terapi insulin adalah
untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam parameter yang telah ditentukan
untuk membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.
3.
Pencegahan Tersier
·
Untuk meningkatkan rehabilitasi yang tepat dan kembali
lagi pada gaya hidup normal untuk lansia yaitu stimulasi sensoris dalam bentuk
rangsangan verbal, auditori, dan taktil yang sesuai tidak hanya membantu
interaksi dengan orang lain, tetapi juga meningkatkan penampilan aktivitas
kehidupan sehari-hari.
·
Beri dorongan kepada lansia untuk mempertahankan atau
memiliki tanggung jawab terhadap aspek perawatan sebanyak mungkin yang memberikan
tanda bagi klien bahwa eksistensi yang berarti mungkin dicapai, bahkan
ketika penyakit kronis.
·
Perawatan kaki, mata, dan kulit yang merupakan komponen
penting dari rencana perawatan yag berkelanjutan.
BAB II
SETUDI KASUS
v
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DM
Kasus :
Ny. R. 75
tahun. Pendidikan SR. Agama Islam. Status Kawin. Tinggal di Panti Tresna Werda
selama 1 tahun. Suami Ny. R. masih hidup bernama Tn J. Umur 85 tahun. Tinggal
di Gowa. Ny. R. mempunyai 7 orang anak, tiga diantaranya sudah
meninggal dunia karena sakit. Saudara Ny R. 7 orang sudah meninggal semua, 3
diantaranya meninggal karena penyakit DM. Lima tahun yang lalu, Ny R. pernah
sakit dan tidak bisa bangun dari tempat tidur. Selama ini, Ny.R aktif dalam hal
pemenuhan ADL. Fungsi intelektualnya masih bagus.
Saat
pengkajian, Ny R. mengatakan sering merasa tiba-tiba lemas dan sakit
kepala. Hal ini sudah dirasakan sejak dua bulan lalu. Ny R. juga mengatakan
sering buang air kecil dari biasanya 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari.
Selalu merasa haus, minum air 11 gelas perhari. Berat badan bulan lalu 45 kg
dan sekarang sisa 40 kg, dengan tinggi badan 146 cm. Ny R mengatakan alergi
terhadap makanan tertentu seperti telur, ikan kering dan Mie. TTV
: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/m, Pernapasan: 20 x/m, Suhu: 36 °c.
Akral dingin dan Ny R. mengeluh susah tidur dan gatal-gatal.
A. PENGKAJIAN
·
AKTIVITAS
/ ISTIRAHAT
Lemah, letih, sulit bergerak /
berjalan, gangguan tidur/ istirahat
·
ELIMINASI
Perubahan pola berkemih ( poliuria
) dan nokturia
·
MAKANAN
/ CAIRAN
Polifagia,
polidipsi, penurunan Berat Badan dan haus
·
NEUROSENSORY
Sakit kepala, gangguan
penglihatan (kabur).
·
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Faktor
resiko keluarga ; DM, Penyembuhan yang lambat
·
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium : GDS : 250 mg/dl
B. ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
PROBLEM
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
DS
:
- Klien mengatakan sering
merasa tiba-tiba lemas dan sakit kepala
DO
:
- BB :
40 kg
- TB :
146 cm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 °c.
DS
:
- Klien mengatakan sering buang air kecil
- Biasanya BAK 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari
- Selalu merasa haus, minum air 11 gelas perhari.
DO
:
- Akral dingin
- BB :
40 kg
- TB :
146 cm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 °c.
DS
:
- Klien mengatakan alergi terhadap makanan tertentu
seperti telur, ikan kering dan Mie.
- Klien mengeluh gatal-gatal
DO
:
- Kulit
klien tampak kemerahan akibat digaruk/iritasi
DS :
- Klien
mengeluh susah tidur
- Klien
mengatakan sering bangun tengah malam untuk
BAK
DO
:
- Poliuri
DS:
klien mengtakan penglihatanya kabur
DO:
pada pemeriksaan mata rutin didapatkn retinopati
DS:
Klien mengatakan BB bulan lalu 45 kg,
Klien
mengatakan selalu merasa haus
DO:
Badan klien tampak kurus
Pada
saat dikaji didapatkan:
BB:
40 kg
TB:
146 CM
GDS:
250 mg/dl
|
Intoleransi
aktifitas
Risiko
deficit volume cairan
Gangguan
Integritas Kulit
Gangguan
istirahat tidur
Penurunan
penglihatan
Gangguan
nutrisi
|
C. PRIORITAS MASALAH
1. Risiko
deficit volume cairan b/d poliuri
2.
Gangguan nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin
3.
Penurunan penglihatan b/d proses penyakitnya
(retinopati)
4.
Gangguan istirahat tidur b/d
poliuri
5.
Gangguan integritas kulit b/d kerentanan terhadap infeksi
6.
Intoleransi aktifitas b/d kelelahan
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
|
Resiko
deficit volume cairan b/d poliuri
|
- Mendemonstrasikan
hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dpt diraba,
turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu
dan kadar elektrolit dlm batas normal
|
- Pantau
TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik
- Pantau
masukan dan pengeluaran,
- Pertahankan
untuk memberikan cairan, dalam batas yang ditoleransi jantung
|
Hipovolemia
dpt dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
|
2.
|
Gangguan
nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin
|
- Mencerna
jumlah kalori/nutrient yang tepat
- Mendemonstrasikan BB
stabil atau penambahan kearah rentang biasanya/yang diinginkan dgn nilai lab.
Normal
|
- Timbang
BB setiap hari sesuai dgn indikasi
- Tentukan
program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dgn makanan yang dpt
dihabiskan pasien
- Identifikasi
makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/cultural
- Pantau
GDS tiap hari
|
- Mengkaji
pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan utilisasinya)
- Mengidentifikasi
kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik
- Jika
makanan yang disukai pasien dpt dimasukkan dlm perencanaan makan, kerjasama
ini dpt diupayakan setelah pulang
- Utuk
mengetahui perkembangan penyakit pasien dan keberhasilan diet yang telah
diterapkan
|
3.
|
Penurunan
penglihatan b/d proses penyakitnya (retinopati)
|
- Mengenal
gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan
- Mengidentifikasi
potensial bahaya dalam lingkungan
|
- Observasi
lapang pandang penglihatan
- Letakan barang
yang
dibutuhkan
dekat dengan pasien dan pada tempat yang aman
|
- Menghindari
cedera dan menurunkan resiko jatuh
- Memungkinkan
pasien melihat objek lebih mudah
|
4.
|
Gangguan
istirahat tidur b/d poliuri
|
- Kebutuhan istirah tidur pasien
dapat terpenuhi
|
- Anjurkan
kepada klien untuk tidak tidak minum 2 jam sebelum tidur
- Beri
penjelasan kepada klien untuk tidak minum terlalu banyak dimalam hari
|
- Untuk
mengurangi keinginan BAK dimalam hari
- Untuk
mengurangi klien bangun pada malam hari
|
5.
|
Gangguan
integritas kulit b/d proses penyakitnya
|
Mempertahankan
integritas kulit dan mencegah kerusakan kulit lebih lanjit
|
- Menjaga
kebersihan kulit
- Beri
penjelasan kepada pasien untuk menggunakan lotion setelah mandi khusnya pada
daerah yang kering
- Anjurkan
klien untuk menggunakan alas kaki dalam maupun luar rumah
|
- Untuk
mencegah kerusakan yang Lebih lanjut pada kulit pasien
- mencegah luka
lecet pada sela kulit
- menghindari
terjadinya luka
|
6.
|
Intoleransi
aktifitas b/d kelelahan
|
Klien
dapat melakukan aktifitas sesuai kemampuannya
|
- Kaji
dan diskusikan tingkat kelemahan klien serta mengidentifikasi aktifitas yang
dapat dilakukan klien
- Diskusikan
cara untuk menghemat tenanga, misalnya duduk lebih baik daripada berdiri
selama melakukan aktifitas
|
- Pasien
biasanya mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot terus memeburuk karna
proses penyakit dan muncul ketik seimbangan kalium dan natrium
- Klien
lebih rileks dalam melakukan aktifitasnya.
|
D. IMPLEMENTASI
Dilaksanakan
sesuai dengan rencana/ intervensi, melaksanakan setiap tindakan sesuai dengan
prosedur yang ditentukan dan sesuai dengan kondisi klien.
E. EVALUASI
Hasil yang diharapkan
1. Mencapai
keseimbangan cairan dan elektrolit
a.
Memperlihatkan keseimbangan asupan dan haluaran
b.
Menunjukkan nilai-nilai elektrolit dalam batas-batas normal
c. Tanda-tanda
vital tetap stabil
2. Mencapai
pengendalian glukosa darah yang optimal
a. Menghindari kadar glukosa yang terlalu
ekstrim (hipoglikemi atau hiperglikemi)
b. Menghindari penurunan berat badan selanjutnya ( jika
diperlukan ) dan mulai mendekati berat
badan yang dikehendaki.
3. Mempertahankan
integritas kulit
a. kulit
tetap halus dan tidak pecah-pecah
b.
Menghindari ulkus dan yang disebabkan oleh tekanan dan neuropati
4. Klien dapat
melakukan aktivitas sesuai dengan kemapuannya
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sistem Endokrin pada lansia mengalami penurunan, ini disebabkan
karena berkurangnya jumlah nefron yang dapat mempengaruhi keseimbangan cairan.
Pada lansia dehidrasi dapat meningkat, khususnya jika lansia tersebut
menganggap tidak penting keseimbangan cairan pada tubuhnya. Lansia juga
cenderung menderita komplikasi infeksi.
Banyaknya perubahan fungsi organ pencernaan pada lansia
menyebabkan timbulnya masalah yang berkaitan dengan sistem Endokrin pada lansia.
Lansia juga mengalami penurunan selera makan, gangguan menelan, juga mengalami
masalah gigi yang semakin meningkat bersamaan dengan bertambahnya usia.
B. Saran
Sebagai seorang perawat, kita harus peka terhadap masalah yang
dihadapi oleh lansia. Masalah pemenuhan kebutuhan dasar terutama eliminasi dan
pemenuhan nutrisi serta kebersihan dari lansia merupakan hal yang sangat
penting untuk diperhatikan oleh seorang perawat. Untuk masalah sistem
genitourinaria, perawat harus memperhatikan pemasukan dan pengeluaran asupan
cairan tubuh pada lansia, serta kebersihan dari organ perkemihan tersebut.
Pemenuhan nutrisi pada lansia juga merupakan hal yang penting
untuk diperhatikan oleh perawat. Perawat harus menjaga dan memperhatikan diet
untuk lansia, dalam hal ini mencakup tentang makanan atau minuman yang sesuai
dengan kondisi lansia tanpa mengurangi kebutuhan nutrisi itu sendiri.
Selain memperhatikan pemenuhan kebutuhan dasar, perawat juga
harus mampu untuk mengatasi perubahan-perubahan psikologi pada lansia mengenai
penurunan fungsi-fungsi tubuh yang terjadi pada lansia tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, 2002, ”Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol.2”,Jakarta, EGC
Mansjoer Arief, dkk, 1999, ”Kapita Selekta
Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I”, Jakarta, Media
Aesculapius
Mickey & Patricia, 2007, ”Buku Ajar
Keperawatan Gerontik Edisi 2”, Jakarta EGC
Nugroho.W, 2006, ”Keperawatan Gerontik Edisi 2”, Jakarta,
EGC
Price & Wilson, 2006, ”PATOFISIOLOGI Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Edisi 6, vol.1”, Jakarta, EGC
Stockslager, l, 2008, ”Buku Saku Asuhan
Keperawatan Geriatrik Edisi 2 ”, Jakarta, EGC
Betway Hotel & Casino - Mapyro
BalasHapusFind your 구미 출장안마 way around the 경상북도 출장샵 casino, 포천 출장샵 find where everything is located with the Mapyro Real Money Casino app, and search for the 광양 출장마사지 best nearby casinos 경산 출장안마 on mapyro.